Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Muzycznej I stopnia w Błażowej

Uprzejmie proszę o przyjęcie mojego
synacórkidziecka
znajdującego się pod moją prawną opieką do klasy
pierwszejdrugiejtrzeciejczwartej
Szkoły Muzycznej I stopnia w Błażowej.

DANE KANTYDATA:
Imię*

Drugie imię*

Nazwisko*

Prosimy za pomocą poniższego pola przekazać fotografię kandydata.
Maksymalny rozmiar pliku to 8 MB, dozwolone formaty: jpg, png, pdf, doc, docx

Data urodzenia (dd-mm-rrrr)*

Miejsce urodzeniar*

Pesel*

Narodowość*

Adres zamieszkania kandydata*

Adres zameldowania kandydata
(jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)

RODZICE/OPIEKUNOWIE PRAWNI:
Pierwszy rodzic/opiekun:
Imię i nazwisko*

Telefon kontaktowy*

Adres e-mail*

Adres zamieszkania:
(jeżeli jest inny niż adres zamieszkania kandydata)

Pierwszy rodzic/opiekun:
Imię i nazwisko

Telefon kontaktowy

Adres e-mail

Adres zameldowania:
(jeżeli jest inny niż adres zamieszkania kandydata)

Adres szkoły podstawowej/przedszkola do której/go uczęszcza dziecko:

Wybrany instrument*

Prosimy za pomocą poniższego pola przekazać zaświadczenie od lekarza o braku przeciwwskazań do gry na instrumentach dętych (dotyczy kandydatów ubiegających się o przyjęcie na instrument dęty). Maksymalny rozmiar pliku to 8 MB, dozwolone formaty: jpg, png, pdf, doc, docx

Prosimy za pomocą poniższego pola przekazać opinię poradni psychologiczno-pedagogicznej o psychofizycznej dojrzałości dziecka do podjęcia nauki w Szkole (dotyczy wyłącznie dzieci, które w danym roku kalendarzowym kończą 6 lat). Maksymalny rozmiar pliku to 8 MB, dozwolone formaty: jpg, png, pdf, doc, docx

Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji kandydatów do klasy pierwszej Szkoły Muzycznej I stopnia w Błażowej.

Oświadczam, że zapoznałem(am) się z informacją o OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH.

ZGODA NA KORZYSTANIE Z WIZERUNKU DZIECKA
wyrażam zgodę na to, aby Szkoła Muzyczna I Stopnia w Błażowej z siedzibą pod adresem 36-030 Błażowa, Plac ks. Adolfa Kowala 3 (dalej: Szkoła) mógł korzystać z wizerunku mojego dziecka według poniższych zasad:
1. wizerunek mojego dziecka może zostać wykorzystany

w celu wyróżnienia jego osiągnięć naukowych, artystycznych, sportowych i społecznych w ramach czego wizerunek mojego dziecka może zostać utrwalony zarówno w formie zdjęć jak i filmów oraz umieszczony na stronie internetowej i profilach społecznościowych Szkoły, w gazetkach i na tablicach szkolnych, a także opublikowany przez Szkołę w prasie lokalnej i ogólnopolskiej w sposób pozwalający na rozpoznanie dziecka (imię, nazwisko, klasa);
w celach pamiątkowych (archiwalnych) w ramach których wizerunek mojego dziecka może zostać utrwalony zarówno w formie zdjęć jak i filmów prezentujących różne przejawy codziennego funkcjonowania społeczności szkolnej - np. zajęcia sportowe, a następnie umieszczony na stronie internetowej i profilach społecznościowych Szkoły, w gazetkach i na tablicach szkolnych, w kronikach i księgach pamiątkowych, na tableau przedstawiającym wizerunki absolwentów Szkoły oraz na nośnikach elektronicznych takich jak np. płyty CD i DVD tworzonych wyłącznie do dokumentowania historii Szkoły w sposób pozwalający na rozpoznanie dziecka (imię, nazwisko, klasa, okres uczęszczania do Szkoły);
w działalności promocyjnej Szkoły w ramach której wizerunek mojego dziecka zostać utrwalony w formie zdjęć, plakatów i filmów zachęcających do skorzystania z oferty edukacyjnej Szkoły lub zawierających informacje na temat oferowanego standardu nauczania, a następnie umieszczony (w zależności od potrzeb) na stronie internetowej i profilach społecznościowych Szkoły oraz gminy Błażowa, w gazetach i serwisach ogłoszeniowych o zasięgu lokalnym i regionalnym oraz na powszechnie dostępnych tablicach ogłoszeń;
Niezależnie od wskazanych celów, Szkoła zobowiązuje się wykorzystywać wizerunek dziecka wyłącznie z poszanowaniem jego wolnej woli oraz w sposób chroniący jego dobra osobiste - w szczególności jego dobre imię, w czym będzie na bieżąco współpracowała z rodzicami;
Niniejsza zgoda jest udzielona na okres uczęszczania dziecka do Szkoły i nie jest ograniczona terytorialnie (obowiązuje np. podczas wycieczek poza granice kraju).

Informacje o zasadach wykorzystania danych osobowych w zakresie udzielonej zgody na korzystanie z wizerunku dziecka, wymagane na podstawie art. 13 RODO

* Pola wymagane